Seksuele problemen

Overzicht seksuele problemen

1. Fasen in het seksueel reageren

In het menselijk seksueel reageren zijn vijf fasen te onderscheiden, deze fasen vindt men terug bij beide geslachten. Eerst is er de fase van het verlangen, waarin men denkt aan seks. Daarna komt men in een fase van opwinding. Lichamelijke tekens worden dan duidelijk. Wanneer een man of vrouw een sterk aanhoudend niveau van opwinding bereikt, volgt de plateaufase. Bij aanhoudende stimulatie treed de fase van het orgasme in, om daarna weer tot rust te komen in de herstelfase.

• Fase van het verlangen : fase waarin men denkt aan seks, eventueel gepaard met seksuele fantasieën.
• Fase van opwinding: fase waarin een aantal lichamelijke tekenen van opwinding aanwezig zijn
• Plateaufase: sterk aanhoudend niveau van opwinding
• Fase van het orgasme: opwinding kan al dan niet overgaan in een orgasme
• Herstelfase: fase van rust, na een orgasme

2. Diagnostisch overzicht

Er zijn twee soorten seksuele problemen: seksuele onvrede en seksuele dysfuncties.

Bij seksuele onvrede is er een verschil tussen wat men verwacht en wat men beleeft of kan beleven. Iedereen wordt in zijn leven op een bepaald moment geconfronteerd met seksuele onvrede. De meeste vrouwen ervaren in hun leven bijvoorbeeld periodes van verminderde zin, mannen kunnen in bepaalde omstandigheden moeilijkheden hebben met het krijgen of behouden van een erectie. Dit soort problemen kan te herleiden zijn tot relationele moeilijkheden, maar kunnen evengoed te maken hebben met situationele factoren. Ze behoren tot het spanningsveld van ieder koppel en zijn meestal van voorbijgaande aard. Een aantal gesprekken met een seksuoloog kan vaak veel verheldering brengen.

Een seksuele dysfunctie heeft verschillende gemeenschappelijke eigenschappen. Zo is er steeds seksuele onvrede aanwezig. Deze onvrede is niet tijdelijk maar zet zich vast in een patroon. Men spreekt van een seksuele dysfunctie wanneer seksuele onvrede zich op een hardnekkige manier in het lichaam vertaald. Er is een blokkade van één van de fasen in het seksueel reageren.

Bijvoorbeeld: wanneer een man ondervindt dat telkens hij wil vrijen, de erectie onvoldoende is, zal hij seks vermijden uit angst om te mislukken. Zowel de man zelf als zijn partner verwachten dat vrijen zal eindigen met frustratie, veeleer dan met bevrediging. Als gevolg hiervan kan de zelfwaardering dalen en kunnen tal van negatieve gevoelens aanwezig zijn (schaamte, schuld, depressie, angst).

Voor een indeling van seksuele dysfuncties baseren we ons op de verschillende fasen van het seksuele reageren.

Bij aversie gaat het om een aanhoudende afkeer en vermijding van elk (genitaal) seksueel contact. Soms gaat de seksuele aversie terug op de afkeer voor de partner als persoon. In dat geval is er in de eerste plaats een partnerprobleem. In andere gevallen kan de aversie te maken hebben met ervaringen uit het verleden bv. seksueel misbruik.

Libidostoornissen kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen. Bij een tekort aan libido spreken we van hypoactief verlangen, bij een teveel aan libido is er sprake van een hyperactief verlangen. Er is geen objectieve norm om vast te stellen of iemand een hyperactief of hypoactief verlangen heeft. De patiënt of het patiëntenpaar bepalen het niveau van onvrede.

Bij mannen met een opwindingsstoornis is er onvoldoende en/of geen erectie, zodanig dat gemeenschap moeizaam of onmogelijk is. Soms komt er helemaal geen erectie of verdwijnt ze net voor de coïtus of vermindert ze zodra de penis in de schede komt. Bij vrouwen kan er onvoldoende vochtafscheiding (verminderde lubrificatie) zijn waardoor de coïtus, in tegenstelling tot bij de man met een opwindingsstoornis, meestal wel mogelijk is maar stroef verloopt of als pijnlijk wordt ervaren.

Stoornissen in de plateaufase komen veel meer voor bij mannen dan bij vrouwen, ze uiten zich in een vroegtijdig orgasme. Ook hier is er geen objectieve norm, vroegtijdig wil hier zeggen ‘voor men het zelf wil’. Met andere woorden wanneer men geen controle heeft over de ejaculatie. De plateaufase is te kort of ontbreekt. Meestal gaat het om een foutieve conditionering. Deze stoornis komt meestal voor bij mannen, minder bij vrouwen.

Men heeft een orgasmestoornis wanneer men na voldoende seksuele opwinding niet tot een hoogtepunt komt. Deze stoornis kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen.

Er zijn enkele problemen bij het vrijen die niet onmiddellijk onder te brengen zijn in fasen van het seksuele reageren, zoals dyspareunie en vaginisme. Deze stoornissen vormen een aparte categorie.

Bij de verschillende dysfuncties kan men een onderscheid maken tussen primaire, secundaire en situationele problemen. Men spreekt over primaire problemen wanneer het probleem altijd heeft bestaan. Secundaire stoornissen komen voor nadat men een hele tijd probleemloos heeft gefunctioneerd. Bijvoorbeeld dyspareunie die begonnen is vanaf de geboorte van het jongste kind, is een secundaire stoornis. Situationele stoornissen treden op in de ene situatie en niet in de andere, bijvoorbeeld een man die klaarkomt bij masturbatie maar niet bij geslachtsgemeenschap.

De meest voorkomende problemen worden op deze website uitvoerig besproken: vaginisme, dyspareunie, opwindingsstoornissen, orgasmestoornissen, libidostoornissen (stoornissen in het verlangen).

Algemene benadering van seksuele problemen

1. Somatische benadering

Bij seksuele problemen is een medische behandeling aangewezen indien het probleem een organische oorzaak heeft en er een behandeling bestaat die zijn nut heeft bewezen. Een seksueel probleem is echter zelden terug te brengen naar een éénduidig organische oorzaak.

Het is niet omdat er een somatische verklaring is voor de klachten, dat dit de enige verklaring is. De bio-psycho-socialebenadering leert ons dat zowel biologische, psychologische als sociale factoren een rol spelen in het functioneren van de mens. De meeste seksuele problemen worden veroorzaakt en/of in stand gehouden door een combinatie van meerdere factoren. Wanneer men de behandeling enkel toespitst op de somatische kant, zal het probleem vaak niet opgelost worden. Er dient rekening gehouden te worden met de complexiteit van de mens, namelijk dat lichaam en geest in continue interactie staan. Vaak ook zijn er voor problemen met een organische oorzaak geen somatische therapieën beschikbaar. De psychologische verwerking van het probleem vormt dan het cruciale aspect in de behandeling. Omgekeerd kan een somatische therapie soms worden aangewend bij een seksueel probleem met een psychologische oorzaak.

Naast een consult bij een seksuoloog, is het vaak aangewezen een arts te raadplegen. Zodanig kunnen problemen van organische oorsprong opgespoord, behandeld of uitgesloten worden.

2. Psychologische benadering

Aanmelding en exploratie van het probleem

Meer en meer komen mensen naar voor met hun seksueel probleem. Soms stappen ze eerst naar hun huisarts, die kan immers een vertrouwenspersoon zijn waarbij men zich veilig genoeg voelt om over intieme thema’s te praten. Velen melden zich rechtstreeks aan bij een seksuoloog, bijvoorbeeld omdat ze de huisarts zien als een niet-neutrale figuur die te dicht bij hen staat. Voor een grote groep mensen is het echter niet vanzelfsprekend om met een seksueel probleem naar een hulpverlener te stappen. Deze groep zal zich met een andere klacht aanmelden (bij bijvoorbeeld de huisarts) in de hoop dat het echte probleem op de één of andere manier naar boven komt drijven. Niet enkel patiënten moeten hun schroom overwinnen om het te hebben over seks, ook artsen en paramedici moeten een drempel over. Toch komen steeds meer hulpverleners ertoe seksualiteit spontaan ter sprake te brengen. Een open houding van de arts kan het de patiënt alleen maar aanzetten tot het aankaarten van een seksueel probleem.

Wanneer het duidelijk is dat er een seksueel probleem is, is een eerste stap de probleemverkenning. Belangrijk is dat de hulpverlener het koppel/de persoon een seksuele woordenschat aanreikt. Dat kan door gerichte vragen te stellen waarin de dingen duidelijk benoemd worden. Om te vermijden dat de patiënt niet zijn eigen verhaal vertelt en zich laat leiden door eventuele suggestieve (gerichte) vragen, gebruikt de hulpverlener best ook open vragen. Hierbij moet in het achterhoofd gehouden worden dat woorden slechts drager zijn van een betekenis en niet ermee samenvallen. Eenzelfde woord kan verschillende ladingen onderbrengen. Wanneer mensen hulp zoeken voor een probleem zijn ze vaak erg bezig met de beperkingen die dat probleem met zich meebrengt. Soms zien ze daardoor niet meer wat er wel nog mogelijk is. Het is de taak van de hulpverlener hen hier bewust van te maken. Bij seksuele problemen is het betrekken van de partner, in het geval dat iemand een relatie heeft maar zich alleen aanmeldt, erg belangrijk. Ieder seksueel probleem heeft immers een invloed op beide partners. Werken aan een oplossing gebeurt dan ook best met z’n tweeën, ook al manifesteert het eigenlijke probleem zich slechts bij één partner.

Per seksueel probleem zijn er een aantal kernvragen die door de hulpverlener gesteld kunnen worden teneinde zo goed mogelijk zicht te krijgen op de situatie. Bij vaginisme kunnen volgende vragen gesteld worden: Lijkt de schede afgesloten? Geraakt de penis er niet in? Voel je pijn bij een poging tot gemeenschap? Voel je een soort verkramping? Kun je een tampon inbrengen? Is er ooit een gynaecologisch onderzoek geweest en zo ja, wat waren je ervaringen? Wanneer het je het probleem vastgesteld? Hoe reageert je partner? Wat betekent die probleem voor jullie relatie? Waar denken jullie dat het mee te maken heeft? Hoe staat jullie omgeving tegenover de relatie? Hoe zien jullie de relatie naar de toekomst toe?

Een goede exploratie van het seksueel probleem kan voor sommigen al voldoende klaarheid brengen. Voor anderen is het een goed begin van een seksuele counseling.

Geruststellen en informatie geven

Mensen met seksuele problemen hebben vaak het gevoel abnormaal te zijn. De berichten uit de media en uit hun omgeving dragen daar vaak toe bij. Op seksueel vlak zijn er dan ook weinig of geen goede vergelijkingspunten. Het is dus belangrijk deze mensen gerust te stellen. Als arts kan men patiënten onderzoeken om op die manier onzekerheden over lichamelijke gebreken of ‘abnormaleiten’ weg te nemen.

Geruststellen betekent niet enkel verkeerde opvattingen ontkrachten maar ook informatie geven. Vooreerst is het belangrijk de patiënt algemeen te informeren over het fysiologische aspect van seksualiteit, over de verschillen tussen de geslachten. Hoe uitgebreid de hulpverlener dit doet is afhankelijk van de voorkennis en de behoefte van de patiënt.

Op het gebied van seksualiteit, leven er ook vandaag nog heel wat mythes bij vele mensen. Dit zijn overdreven of onjuiste opvattingen die mensen hebben over seksualiteit. Zulke mythes hebben vaak een negatieve invloed op het vrijen. Een vaak terugkomende mythe is de mythe rond het ideaalbeeld: seks gebeurt altijd spontaan en is altijd leuk. Ook rond de frequentie van seksueel contact bestaan nogal wat misvattingen, zo denken veel mensen dat de normale frequentie waarmee anderen vrijen drie keer per week is. De gemiddelde frequentie van seksueel contact is sterk afhankelijk van de levensfase, de persoonlijke situatie en eigenheid van een koppel. Dat kan gaan van enkele keren per week tot een paar keer per maand.

Het is dus belangrijk dat de hulpverlener alert is en eventuele mythes bij een koppel of een persoon ontdekt. Daarna wordt die mythe expliciet gemaakt en besproken. Het doel van die bespreking is het relativeren ervan. Wanneer dit lukt, is het belangrijk de juiste informatie te geven zodat de verkeerde of overdreven opvatting kan vervangen worden.

Mensen informeren over seksualiteit is niet alleen nodig wanneer zij hulp zoeken voor een seksueel probleem. Ook bij somatische ziektes is het belangrijk de patiënt te informeren. Enerzijds omdat de ziekte rechtstreeks kan ingrijpen in het seksueel functioneren, anderzijds kan het seksueel leven beïnvloed worden doordat de ziekte inspeelt op de algemene- en relationele gemoedstoestand. In geval van somatische ziekte komen mensen terecht bij een arts. Vaak is de huisarts het best geplaatst om seksualiteit ter sprake te brengen. De huisarts is namelijk veel meer vertrouwd met het koppel of de persoon dan een specialist. Belangrijk is dat een huisarts wijst op het feit dat het normaal is dat zowel de patiënt als de partner bepaalde cognities heeft en/of bepaald gedrag stelt. Ook moet de arts duidelijke informatie geven betreffende de gevolgen van een ziekte op seksueel vlak. Acceptatie van de beperkingen bij de patiënt en diens partner is dan de best mogelijke uitkomst.

De hulpverlener doet er goed aan de patiënt in te lichten maar ook de normen en verwachtingen met betrekking tot seksualiteit te bespreken. Een aantal (of veel) van deze verwachtingen zal niet meer gerealiseerd kunnen worden. Men moet zijn eigen seksuele normen dan ook aanpassen. Suggesties voor alternatieven zijn nodig. Zo kan men bijvoorbeeld aanhalen dat knuffelen ook erg intiem kan zijn, of dat seksueel contact ook bevredigend kan zijn zonder dat men gemeenschap heeft. Tijdens heel dit proces heeft de patiënt veel aanmoediging en ondersteuning nodig om te komen tot een goede integratie van een ziekte in zijn/haar (seksueel) leven. Ook de communicatie tussen de partners moet aangemoedigd worden. Bij sommige ziektes is het belangrijk meer specifieke informatie te geven. Zo grijpt borstkanker bijvoorbeeld op een heel specifieke manier in op het seksueel leven van een koppel/persoon.

Psychoseksuele behandeling

Masters & Johnson

In het domein van de psychologische behandeling van seksuele dysfuncties kan de bijdrage van Masters & Johnson niet over het hoofd gezien worden. In de boeken die zij publiceerden, Human sexual response (1966) en Human sexual inadequacy (1970) werd voor het eerst de seksuele-responscyclus (fasen van seksueel reageren, zie hoger) beschreven. Hun bijdrage voor de klinische praktijk ligt voornamelijk in de wereldwijd verspreidde ‘sensate focus’-oefeningen. Deze oefeningen worden onder de vorm van thuisopdrachten gepresenteerd aan de patiënten en zijn hoofdzakelijk gebaseerd op gedragstherapeutische technieken. Het doel van deze oefeningen is een koppel/individu te leren stil staan bij lichamelijke sensaties, zowel die van de partner als de eigen lichaamssensaties. Op die manier kunnen partners elkaar (her)ontdekken en wordt de vertrouwdheid met het eigen lichaam gestimuleerd.

Masters & Johnson stelden voor alle seksuele dysfuncties dezelfde opdrachten voor, ze kunnen dus beschouwd worden als een algemene benadering. In een follow-up studie bij iets minder dan 800 patiënten kon bij slechts 15% van hen gesteld worden dat er sprake was van een mislukking. Ook na een periode van vijf jaar bleek 85% van de patiënten nog steeds ‘genezen’ (Masters&Johnson, 1970). Dit zijn erg indrukwekkende cijfers. Replicatieonderzoek uit de periode erna kan deze hoge succescijfers echter niet evenaren.

Kaplan

Net zoals Masters & Johnson heeft ook Kaplan een belangrijke bijdrage geleverd aan de praktijk van psychoseksuele counseling. In 1979 bracht zij de problematiek van verminderd of afwezig seksueel verlangen in het daglicht. Kaplan stelde dat de behandeling van stoornissen in het seksueel begeren om een aanvulling vroeg op de streeloefeningen zoals beschreven door Masters & Johnson.. Als gedragstherapie is het Masters & Johnsonprogramma heel effectief voor de seksuele stoornissen die vooral in het seksuele gedrag zelf liggen (erectiestoornissen, stoornissen in de lubrificatie en orgasmestoornissen). Voor stoornissen in de begeerte echter schieten de louter gedragsgerichte oefeningen te kort.

Kaplan is van menig dat remming in het seksueel begeren kan veroorzaakt worden door angsten die te situeren zijn op een middenniveau van het bewuste en onbewuste. Dit kunnen angsten voor de lust zijn, maar ook angst voor succes in de liefdesrelatie en angst voor intimiteit zijn mogelijke hinderpalen. Om te komen tot een oplossing van de verminderde of afwezige lust is het noodzakelijk dat die angsten doorwerkt worden tijdens het psychotherapeutisch gebeuren. Kaplan gebruikt hiervoor psychoanalytische methoden.

Bij het doorwerken van die angsten zijn de opdrachten dezelfde als bij Masters & Johnson. Het koppel of de persoon met libidostoornissen zal vaak reeds problemen ondervinden bij de overgang van opdracht 1 naar opdracht 2. Een opdracht die kan leiden tot opwinding wordt immers als bedreigend ervaren. Op dat moment vangt de inzichtgevende therapie aan met een exploratie van de belevingen.