Vaginisme

Hoe vaak komt vaginisme voor?

Er zijn weinig data beschikbaar over het voorkomen van vaginisme. Waarschijnlijk wordt vaginisme vaak ondergerapporteerd en ondergediagnostiseerd. Daardoor is er ook een onderschatting van het probleem. Een grootschalige Amerikaanse epidemiologische studie, uitgevoerd door Launmann in 1994 toont aan dat 10 tot 15% van de vrouwen consistente coïtale pijn rapporteren. Jammer genoeg werd er in deze studie geen differentiatie gemaakt tussen vaginisme, dyspareünie en genitale pijn.(Reissing, Binik & Khalifé, 1999). In Nederland alleen al zijn er 150.000 vrouwen die vaginisme hebben (Nijmeegse wetenschapswinkel). In de normale populatie komen volgens Phillips (2000) seksuele dysfuncties in het algemeen bij 18 à 50 % van de vrouwen voor. Halvorsen (1992) breidde dit percentage zelfs uit tot 75 %. Dit zijn niet te onderschatten ratio’s.

Vaginisme is bij de Turkse en Marokkaanse vrouwen het meest voorkomende seksuele probleem in de Nederlandse poliklinieken. De stoornis komt er relatief vaker voor bij deze vrouwen dan bij Nederlandse vrouwen (resp. 34% en 16%). Verder onderzoek naar de relatie tussen afkomst en seksuele problemen is nodig om meer inzicht te bieden in dit verband (Nieuborg&Gianotten, 2004).

De prognose van vaginisme

De prognose van vaginisme is deels afhankelijk van de aard van eventuele medische problemen die ermee samenhangen en van de ernst van onderliggende psychologische factoren. Ook het succes van medische, kinesitherapeutische en/of psychoseksuele behandeling spelen een belangrijke rol wanneer het gaat over de prognose van vaginisme en dyspareünie. In gevallen met een eenvoudige psychogene of zuiver somatische oorzaak liggen de succesratio’s heel hoog (95%, Halvorsen et al., 1992).

In een ander onderzoek (Scholl, 1988) vond men eveneens een gemiddeld succesratio van 95%. De lengte van de therapie werd geanalyseerd en er kwam een associatie naar voor met de volgende factoren: duur van de dysfunctie, het concept van de patiënt over de oorzaak van het probleem, vroegere pogingen om operatief behandeld te worden, motivationele factoren (zwangerschap), steun van de partner, voorafgaande organische abnormaliteiten, graad van seksueel inzicht en kennis, angst voor seksueel overdraagbare ziektes, attitudes van de ouders m.b.t. seksualiteit en de houding van de patiënt t.a.v. de genitaliën. Succesvolle resultaten waren gerelateerd aan het verlangen om zwanger te worden (dit werd ook bevestigd door Drenth et al., 1996), een goede relatie en de motivatie van het koppel. Niet-succesvolle prognoses werden gevonden bij koppels met anatomische abnormaliteiten, negatieve attitudes t.a.v. de genitaliën en seksualiteit, angst voor seksueel overdraagbare aandoeningen en negatieve ouderlijke attitudes t.a.v. seksualiteit.

Oorzaken van vaginisme

De oorzaken van vaginisme zijn zelden lichamelijk. Uitzonderlijk kan een stug maagdenvlies of een aangeboren afwijking resulteren in vaginisme.

De belangrijkste oorzaken van vaginisme zijn van psychologische aard, meestal draait het om angst.  Deze angst kan te maken hebben met uiteenlopende gebeurtenissen of gevoelens, bijvoorbeeld een eerdere pijnervaring (zoals een erg pijnlijke eerste keer of pijn door een schimmelinfectie) . Bij een volgende vrijpartij is de herinnering aan die vorige pijnervaring soms heel bewust aanwezig en spant men bewust of onbewust de bekkenbodemspieren op.  Angst kan echter ook voorkomen uit voorgaande traumatische ervaringen. Soms is het niet na te gaan wat aan de oorzaak ligt van het ontstaan van vaginisme.

In de psychologische literatuur worden de mogelijke oorzaken van vaginisme beschreven vanuit verschillende hoeken.

a. Vanuit psychoanalytisch standpunt

Musaph (1965) omschrijft vaginisme als een conversiesymptoom. Hiermee wordt bedoeld dat psychische klachten (angst) zich laten zien in lichamelijke symptomen, bijvoorbeeld een vaginistische reactie. Het feit dat de ene vrouw vaginisme ontwikkelt en de andere niet kan volgens Musaph te maken hebben met een voorkeur voor verdringing als afweermechanisme.
De angsten kunnen velerlei zijn. Faalangst bijvoorbeeld is meestal gekoppeld aan een sterke prestatiegerichtheid. Door die sterke gerichtheid op het behalen van een resultaat (meestal orgasme) zal men bij het uitblijven van dit resultaat erg onzeker worden. Men zal zijn uiterste best doen en dus vergeten te genieten. De kans op het behalen van het einddoel wordt hierdoor kleiner en de vicieuze cirkel is rond. Angst voor pijn kan ook een spelbreker zijn. Soms zijn die angsten niet ongegrond en gaan ze terug op voorgaande ervaringen.

Men vervalt in seksueel vermijdingsgedrag uit angst voor die pijn. Bij vrouwen met vaginisme kan de verkramping van de bekkenbodemspieren ook reële pijn veroorzaken. Bij mensen die opgegroeid zijn in een omgeving waarin seksualiteit negatief beladen was, ziet men vaak een angst voor het onbekende. Dit komt nogal eens tot uiting onder de vorm van orgasmestoornissen. Voor sommigen is een te sterke nabijheid van een partner bedreigend zijn, er is een angst voor intimiteit.

Omdat het seksueel spel een grote intimiteit veronderstelt, is het niet moeilijk te bedenken dat zij net op dat vlak stoornissen ervaren. Verder zijn er ook nog de angst voor de dood, angst voor een zwangerschap en angst voor aids.

b. Vanuit systemisch standpunt

Een seksueel probleem kan ontstaan zijn in het verleden van een individu, toch heeft dit een invloed op zijn/haar partner. Een bestaand probleem kan door de relatie in stand gehouden worden. De partners van vrouwen met vaginisme zijn vaak erg voorzichtig. Ze willen de vrouw zeker geen pijn bezorgen en zullen dan ook bij het minste teken van verkramping of pijn ophouden met aanrakingen. Hoewel dit goed bedoeld is, wordt het probleem mede daardoor in stand gehouden.

De aard van de relatie kan ook de oorzaak zijn van het probleem. Dit komt nogal eens voor bij langdurige relaties. Door gebeurtenissen in het verleden (ontrouw, verlies van een kind, …) groeien twee partners uit elkaar. Het weigeren van seksueel contact kan dan gezien worden als een onuitgesproken vorm van revanche. De vrouw met vaginisme sluit zich letterlijk af voor haar partner. Soms staat een diepgaand loyaliteitsconflict in de weg. Bepaalde vormen van vaginisme kunnen een uiting zijn van een verregaande loyaliteit van de vrouw naar haar moeder toe.

c. Vanuit sociocultureel standpunt

Volgens Sjenitzer (1980) kan vaginisme voortkomen uit de onvrede van vrouwen met hun sociale positie in deze maatschappij. Vaginisme is dan een verzet tegen de patriarchale normen die vrouwen reduceren tot louter lustobject of één en al moeder. Sjenitzer is ook erg gekant tegen de centrale plaats van coïtus in een seksuele relatie.

Een andere kwaal van onze maatschappij in deze huidige eeuw is het gebrek aan tijd. Jonge koppels werken vaak met beide buitenshuis, soms met een verschillend werkritme. Je hoeft geen genie te zijn om te bedenken dat dit een grote een hypotheek kan zijn voor de seksuele relatie. Als er dan op een bepaald moment aan gezinsuitbreiding wordt gedaan, wordt het tijdsgebrek nog groter. De seksuele relatie staat dan lang niet meer bovenaan het prioriteitenlijstje.Een gezin kan ook de privacy als koppel verminderen. Door een gebrek aan privacy kunnen de partners zich moeilijker concentreren op de lichamelijke gewaarwordingen bij zichzelf maar ook bij elkaar.
Stress die voortvloeit uit de werksituatie kan bij sommigen een invloed hebben op het seksueel functioneren. Bij mannen resulteert een hoge werkdruk nogal eens in erectiestoornissen.

De media speelt in deze samenleving een belangrijke rol. De vele misvattingen die bij mensen leven met betrekking tot seksualiteit, worden door de media veroorzaakt, in stand gehouden of bevestigd. Die misvattingen kunnen gaan vaak over de frequentie van seksueel contact, de centrale rol van coïtus, de manieren van seksueel contact, het aantal partners,… .
De ‘openheid’ waarmee seksualiteit aan bod komt in de media staat echter in schril contrast met de geslotenheid in sommige relaties. De ontwikkeling van communicatieve vaardigheden is erg gering wanneer het onderwerp seks is. Men heeft meestal geen taal om seksuele lichaamsdelen en gevoelens te benoemen. Vaak wordt er dan van uitgegaan dat de partner wel zal weten wat ze leuk vinden en wat niet. Wanneer ze vastlopen op seksueel vlak zal het op gang brengen van de communicatie kan dan reeds een begin zijn van een oplossing voor hun seksueel probleem.

Het is heel goed mogelijk dat geen enkele van bovenvernoemde oorzaken voor jou aannemelijk lijkt. Uit de praktijk blijkt dat heel wat vrouwen met vaginisme niet weten wat nu juist de oorzaak is van hun probleem. Ook blijkt vaak dat een eerder banale pijnervaring aan de basis ligt van vaginisme, vaak een pijnervaring die ze zich niet meer herinneren. Het is belangrijk om stil te staan bij de mogelijke oorzaken van vaginisme wanneer een vrouw zich aanmeldt voor een behandeling. Intensieve therapie waarin op zoek gegaan wordt naar de oorzaak is echter niet altijd aangewezen. Het is zeker mogelijk om te werken aan een oplossing, zonder dat het heel duidelijk is waar het probleem vandaan komt. Dit heeft te maken met de complexiteit van het probleem, meestal is er geen éénduidige oorzaak maar een combinatie van verschillende factoren.

Gevolgen van vaginisme

De gevolgen van een aandoening zoals vaginisme zijn meestal niet te onderschatten. Het zelfwaardegevoel van een vrouw kan ernstig aangetast worden. Het gevoel niet ‘normaal’ te zijn, je partner niet kunnen bieden wat anderen wel kunnen, … kunnen het zelfbeeld naar beneden halen.

Ook de relatie komt erg onder druk te staan. Sommige partners zijn erg begripvol, maar meestal is een gemis aanwezig, gemis aan het zorgeloos kunnen beleven van een ‘normaal’ seksueel contact. Omdat dit één van de dingen is waarbij partners bij uitstek hun intieme gevoelens naar elkaar toe kunnen beleven, vinden beiden het een probleem wanneer dit niet (meer) lukt.

Door de pijnlijke ervaringen tijdens de seksuele beleving, worden negatieve associaties gemaakt met seks. Hierdoor zal de zin bij vele vrouwen langzaam aan minderen en soms zelfs helemaal verdwijnen. Veel koppels zoeken hulp op het moment dat ze ondervinden dat hun seksueel leven door het pijnprobleem op een wel heel erg laag pitje komt te staan.

Sommige koppels zoeken hulp op het moment dat ze aan kinderen denken, en beseffen dat dit probleem een echte hindernis is. Een kinderwens kan een extra motivatie zijn om te werken aan het probleem, maar soms betekent het ook een bijkomende druk.
Ondanks de vele negatieve gevolgen zijn er ook heel wat koppels die door het vaginisme zich verplicht zien om op ‘andere’ manieren te vrijen. Vaak slagen deze koppels erin om toch een prettig seksueel leven op te bouwen zonder penetratie. Wanneer na een geslaagde behandeling penetratie toch lukt, hebben zij vaak een gevarieerder seksueel leven dan koppels die nooit problemen hadden met penetratie.

Therapie bij vaginisme

De meest aangewezen therapie bij vaginisme is een behandeling die zowel de lichamelijke kant als het psychologische aspect in rekening neemt. Belangrijk is van in het begin beide sporen te bewandelen. Enkel een lichamelijke behandeling (kinesitherapeutische behandeling nl.  bekkenbodemtherapie)  volstaat meestal niet omdat er voorbij wordt gegaan aan de complexe psychologische factoren die een belangrijke rol spelen in het ontstaan maar ook in het in stand houden van het probleem. Vaak lukt het naar het einde van de bekkenbodemtherapie wel om een dilatator in te brengen, maar duikt het probleem terug op op het moment dat de stap gezet wordt naar penetratie.

a. Psychoseksuele therapie

De gesprekken bij de seksuoloog gebeuren altijd op maat van de vrouw in kwestie, er is geen vast stappenplan dat doorlopen moet worden. Dit wil zeggen dat er rekening gehouden wordt met het tempo en de inbreng van de patiënte. Er wordt stilgestaan bij mogelijke oorzaken, de invloed van het probleem op je zelfbeeld, op de relatie met je partner, …  . Ieder verhaal is anders en iedere vrouw heeft haar eigen gevoeligheden.

Naast de dieperliggende psychologische aspecten is er tijdens de psychoseksuele therapie ook aandacht voor het doorbreken van de specifieke mechanismen van vaginisme. Het probleem vindt meestal zijn oorzaak in een of andere vorm van angst. Door die angst zal de vrouw haar bekkenbodemspieren opspannen, na verloop van tijd wordt dit een reflex en spreken we van een vaginistische reactie. Door de verhoogde spierspanning is penetratie niet mogelijk of pijnlijk, in beide gevallen doet de vrouw een negatieve ervaring op die een bevestiging vormt voor de angst. Bij een volgend seksueel contact zal de vrouw, met de voorgaande negatieve ervaring (bewust of onbewust!) in het achterhoofd, opnieuw reageren met een opspannen van de bekkembodemspieren. De vaginistische reactie kan optreden wanneer de penis (vinger, tampon) in de buurt komt van de vagina of wanneer ze weet dat (een poging tot) penetratie zal volgen. Het gevolg is steeds een verdere versterking van de vaginistische reflex.   Op deze manier ontstaat een vicieuze cirkel : angst (voor pijn)/reële pijn  →  verhoogde bekkenbodemspierspanning  →  onsuccesvolle/pijnlijke penetratie →  meer angst  →  verhoogde bekkenbodemspierspanning      → onsuccesvolle/pijnlijke penetratie  →  … .

Het is erg belangrijk dat deze cirkel doorbroken wordt.  De vrouw leert stapsgewijs om de spierspanningsrespons te vervangen door ontspanning en in een tweede fase leert ze om deze ontspanning  te combineren met seksuele opwinding. Dit leerproces is het resultaat van een combinatie van op elkaar afgestemde kinesitherapeutische en psychotherapeutische behandelingssessies.

b. Kinesitherapeutische benadering

De bedoeling van een kinesitherapeutische behandeling van vaginisme is dat de vrouw zich eerst bewust wordt van de samentrekking van de vaginale spieren. Het is heel belangrijk dat  de vrouw (terug) vertrouwd wordt met haar eigen lichaam. Door middel van een spiegel en contact met de vaginale zone wordt aan de vrouw een betere kennis van het lichaam aangeleerd. In deze fase kan, indien nodig, bijkomende informatie over de anatomie en fysiologie van de vrouwelijke geslachtsdelen gegeven worden. Het zich bewust worden van de spierspanning ter hoogte van de vagina is een volgende stap. Men zal de vrouw leren de spieren te ontspannen en te controleren. Het onderbreken van het plassen is een gemakkelijke oefening waar de meeste vrouwen in slagen en die hen helpt zich snel bewust te worden om welke spieren het gaat.

Tijdens dit hele proces moet de therapeut(e) onthouden dat een vrouw met vaginisme best rustig en met begrip benaderd wordt. Door dit proces kunnen namelijk bepaalde emoties bij haar naar boven komen Die zijn soms erg overdonderend (Wijma et al., 1998).
Niet alle vrouwen zullen een gynaecologisch onderzoek toelaten. In dat geval is het aangewezen een aantal thuisopdrachten te geven zodat de vertrouwdheid met het eigen lichaam voldoende groeit. De thuisopdrachten kunnen individuele verkenningsopdrachten zijn. Ze behoren echter niet strikt tot de kinesitherapeutische behandeling. Ook binnen een psychologische behandeling van seksuele stoornissen kunnen deze zelfverkenningsopdrachten gebruikt worden.

Als het proces van bewustwording van de verkramping geslaagd is, kan overgegaan worden tot het verwerven van controle over de spieren. De bedoeling is dat de vrouw de bekkenbodemspieren zelf kan loslaten en ontspannen, om zo de automatische reflex van samentrekking bij poging tot gemeenschap tegen te gaan. Het gebruik van vaginale dilatators in deze fase is zeer nuttig. Het gaat hierbij om een reeks van 4 dilatators waarvan de kleinste 9cm lang is en een diameter heeft van 2cm en de grootste ongeveer de dikte heeft van een penis in erectie. Omdat deze oefeningen gedaan worden buiten het vrijen en er dus geen vaginale vochtafscheiding is, kan het aangewezen zijn een glijmiddel te gebruiken. Deze oefening kan al dan niet gebeuren in het gezelschap van de partner. Soms verkiest de vrouw dat de partner de dilatator inbrengt, soms geeft ze de voorkeur om het zelf te doen.

Geleidelijk gaat de vrouw over van dilatator 1 naar dilatator 4. Over het algemeen verloopt het inbrengen van de dilatators vrij vlot. De vrouw krijgt controle over de situatie waardoor ook haar zelfvertrouwen groeit.

Het inbrengen van de vingers, door de vrouw zelf of door de partner, kan een bijkomend hulpmiddel zijn. Dit kan ook een onderdeel zijn van de individuele verkenningsoefeningen die hierboven reeds besproken werden.

Aanvankelijk zijn sommige van deze oefeningen ontwikkeld voor de behandeling van urine-incontinentie, later zijn ze ook efficiënt gebleken voor de behandeling van vaginisme. Concreet gebeurt deze behandeling het best door een kinesitherapeut met kennis van bekkenbodemreëducatie.